Plano de saúde negou cobertura: a negativa vem por escrito, com resposta em até 5 dias úteis

Toda negativa de cobertura do plano de saúde tem de vir por escrito, pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em vigor desde julho de 2025. O aviso é obrigatório mesmo sem pedido do cliente. Para consultas e exames simples, a resposta final sai em até 5 dias úteis.

Antes mesmo da resposta, outro relógio já corre. A ANS fixa um prazo máximo para cada atendimento. São 7 dias úteis para a consulta com pediatra ou clínico geral, 14 para as demais especialidades e 21 para internações marcadas com antecedência, como as de cirurgia.

Se a rede credenciada não tiver vaga nesse prazo, a operadora precisa achar outro médico, pagar o transporte ou devolver o que você gastou.

21 dias úteis

é o prazo máximo para o plano garantir uma internação eletiva ou um procedimento de alta complexidade

Fonte: ANS, RN 566/2022

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Saber esses números muda a conversa com a central de atendimento. Quem cita o prazo, anota o protocolo e guarda a negativa por escrito chega com argumentos. E já tem em mãos tudo o que a ANS pede numa reclamação.

As regras de atendimento foram reescritas para que o problema se resolva na operadora, antes de chegar à agência. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, explicou a diretora de Fiscalização da ANS, Eliane Medeiros, em nota da agência de 1º de julho de 2025.

Os prazos de cada atendimento

Os prazos máximos estão na Resolução Normativa 566, de 2022, e não mudaram com as regras de atendimento de 2025, segundo a ANS. Eles são contados em dias úteis, a partir do pedido feito à operadora, e valem para qualquer médico, clínica ou laboratório da rede credenciada.

Na prática, um pedido de consulta com dermatologista feito numa segunda-feira, 16 de novembro, tem de ser atendido até segunda-feira, 7 de dezembro. A conta já desconta o feriado nacional de 20 de novembro, Dia da Consciência Negra, que neste ano cai numa sexta-feira.

Três limites evitam frustração. O prazo vale para a rede, e não para um médico de sua preferência. Se o especialista escolhido só tem horário em dois meses, a operadora cumpre a regra ao oferecer outro profissional credenciado dentro do prazo. A consulta de retorno fica a critério do médico. E a carência prevista no contrato precisa estar cumprida.

Desde agosto de 2022, as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta também não têm número máximo por ano. Vale a indicação do médico que acompanha o paciente, para qualquer diagnóstico, pela RN 541/2022 da ANS.

Para famílias com filhos, isso pesa no dia a dia. A consulta com pediatra entra no prazo mais curto entre os médicos, de 7 dias úteis.

Para crianças com transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo, a RN 539/2022 obriga a cobertura do método ou da técnica indicada pelo médico assistente. Cada sessão de terapia segue o prazo de 10 dias úteis.

A resposta da operadora tem prazo próprio

Uma coisa é o prazo para ser atendido. Outra é o prazo para a operadora dizer se autoriza ou não o pedido, a chamada resposta conclusiva. Esse segundo prazo está na RN 623/2024, que substituiu as regras de 2016 e vale desde 1º de julho de 2025.

• Urgência e emergênciaResposta imediata
• Alta complexidade e internação eletivaAté 10 dias úteis
• Demais consultas, exames e internaçõesAté 5 dias úteis
• Pedidos sem ligação com coberturaAté 7 dias úteis, como reajuste, boleto, carteirinha, cancelamento e portabilidade

A operadora pode pedir documentos complementares dentro desses prazos. O que ela não pode é responder com termos genéricos como “em análise” ou “em processamento”, segundo a ANS. Quando a lei permite uma junta médica para resolver uma divergência técnica, o prazo de resposta pode mudar, mas o prazo de atendimento continua o mesmo.

O texto da negativa precisa ser claro, explicar o motivo e estar num formato que dê para imprimir ou baixar. A resposta também deve trazer o telefone ou o e-mail da Ouvidoria da operadora, que tem até 7 dias úteis para reanalisar o pedido negado pela central de atendimento.

Cada contato gera um número de protocolo, por telefone, aplicativo, site ou balcão, e o cliente pode acompanhar o pedido pelo canal indicado pela operadora. As ligações são gravadas, e a gravação pode ser pedida.

• Operadora com mais de 100 mil clientesTelefone 24 horas por dia
• Operadora pequena ou médiaTelefone ao menos 8 horas em dias úteis
• Urgência e emergênciaLinha exclusiva 24 horas, com resposta imediata
• Canal virtualSite, chat ou aplicativo, 24 horas, 7 dias por semana

O balcão presencial também é obrigatório, em geral nas capitais ou nas regiões onde a operadora tem mais clientes. Ficam dispensadas as operadoras só odontológicas, as filantrópicas e as autogestões, operadoras mantidas por empresas ou entidades para atender os próprios funcionários ou associados.

Sem médico no prazo: outra cidade, transporte ou reembolso

Quando a rede credenciada não tem vaga dentro do prazo, o problema passa a ser da operadora, e não do cliente. Pelas regras da ANS, ela tem de oferecer uma destas saídas, das mais próximas para as mais distantes:

1. Um médico ou clínica particular no seu município, com a conta paga pela operadora direto ao profissional.
2. Um prestador credenciado ou particular num município vizinho, ou na mesma Região de Saúde.
3. Transporte de ida e volta até uma cidade onde o atendimento seja possível, com transporte e atendimento pagos pela operadora.
4. Se não houver prestador em nenhum desses lugares, atendimento em qualquer outra localidade, também com transporte de ida e volta.

Se a operadora não garantir nada disso e você precisar pagar do próprio bolso, o reembolso é integral e sai em até 30 dias, contados do pedido. As despesas de transporte entram na conta. Em contratos com livre escolha de prestadores, aquela modalidade em que o cliente vai a qualquer médico e pede reembolso, valem os limites do contrato.

Por exemplo, uma moradora de Ribeirão Preto pede consulta com dermatologista, e a operadora não oferece horário nem alternativa em 14 dias úteis. Ela marca com um médico particular e paga R$ 450. A operadora deve devolver os R$ 450 inteiros, e não um valor de tabela.

O cuidado está na ordem dos passos. Antes de pagar, peça o horário à operadora, anote o protocolo e a data e guarde a resposta. É esse registro que prova que a rede falhou e sustenta o pedido de reembolso ou a reclamação na ANS.

Urgência e emergência não esperam autorização

Nos casos de urgência e emergência, o atendimento é imediato e não depende de autorização prévia. A Lei 9.656/1998 define emergência como a situação de risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarada pelo médico. Urgência é a que resulta de acidente pessoal ou de complicação na gravidez.

A carência máxima para esses casos é de 24 horas depois da assinatura do contrato, pelo artigo 12 da mesma lei. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a cláusula que exige prazo maior, pela Súmula 597.

Com prestador credenciado na cidade, você vai direto a ele. Se o credenciado estiver indisponível, pode procurar sem autorização um serviço particular do município ou um prestador de cidades vizinhas, e a operadora paga ao prestador. Se a emergência acontecer fora da área de cobertura do contrato, valem as regras de transporte.

O que fazer quando o pedido é negado

A negativa por escrito é o ponto de partida, não o fim da conversa. Estes passos valem para consulta, exame, cirurgia ou terapia:

1. Leia o motivo informado pela operadora e confira se é cobertura, carência, rede ou documento faltando.
2. Consulte o contrato: tipo de cobertura (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológica) e área geográfica, que pode ser municipal, estadual ou nacional.
3. Confira se o procedimento está no rol da ANS, na ferramenta de consulta de cobertura do portal da agência.
4. Peça ao seu médico um relatório com o diagnóstico, a justificativa do tratamento e, se for o caso, a urgência.
5. Recorra à Ouvidoria da operadora, que tem 7 dias úteis para responder, e guarde o novo protocolo.
6. Sem solução, registre a reclamação na ANS com o número dos protocolos.

Negativa por carência merece atenção especial. Fora da urgência, a carência máxima é de 300 dias para parto a termo e de 180 dias para os demais casos, pelo artigo 12 da Lei 9.656/1998. Quem trocou de plano pela portabilidade de carências não cumpre novas carências nas coberturas que já tinha no plano antigo.

Fora do rol: os cinco critérios do STF

O rol de procedimentos da ANS é a lista do que todo plano regulamentado tem de cobrir. A Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, abriu a porta para tratamentos fora dessa lista. A condição é haver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) fixou critérios mais precisos. Por 7 votos a 4, no julgamento da ADI 7265, o tribunal decidiu que a operadora só cobre um tratamento fora do rol com cinco condições cumpridas ao mesmo tempo:

• PrescriçãoFeita por médico ou dentista que acompanha o paciente
• Situação na ANSO tratamento não pode ter sido negado expressamente pela agência nem estar em análise para entrar no rol
• AlternativaNão pode haver opção adequada já prevista no rol
• CiênciaEficácia e segurança comprovadas cientificamente
• AnvisaRegistro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Para a Justiça autorizar, também precisa ficar provado que a operadora negou o pedido ou demorou demais para responder, segundo o STF. Por isso a negativa por escrito e os protocolos fazem diferença também nesse caso.

A reclamação na ANS e o que acontece depois

A queixa registrada na ANS segue para a operadora de forma automática, pela Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP. Você não precisa juntar documentos: o relato basta para a agência pedir explicações, e os protocolos ajudam na análise.

• Problema de coberturaA operadora tem 5 dias úteis para responder a você
• Outros problemas10 dias úteis, como reajuste, mensalidade, cancelamento e inclusão de dependente
• Resposta à ANS10 dias úteis, prazo que corre junto com os outros
• Sua resposta10 dias para avisar à ANS se o problema foi resolvido

Sem a sua resposta, a ANS considera o caso resolvido e o encerra. A reclamação pode ser reaberta se você avisar depois que nada mudou. Casos sem solução podem entrar numa amostra para análise da fiscalização, que pode aplicar advertência ou multa à operadora.

A mediação dá resultado na maior parte das vezes. Em 2025, a taxa de intermediação resolvida chegou a 78,9% das reclamações, segundo o Panorama da Saúde Suplementar, publicado pela ANS em junho de 2026.

202280,5

202382,7

202480,3

202580,6

2026, até maio79,3

Fonte: ANS, Panorama da Saúde Suplementar, junho de 2026

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O número de queixas também caiu em relação ao total de clientes. Nos planos médicos, o Índice Geral de Reclamações passou de 58,2 por 100 mil beneficiários em 2024 para 49,6 em 2025, uma queda de 14,8%, segundo a ANS. De janeiro a maio de 2026, o índice ficou em 53,2.

Desde dezembro de 2025, a agência publica a cada trimestre listas de operadoras com melhor desempenho no atendimento. No primeiro trimestre de 2026, 235 operadoras médico-hospitalares e 211 odontológicas atingiram o critério de excelência. O painel da ANS mostra os resultados de cada empresa e ajuda a comparar antes de contratar ou de trocar de plano.

Na divulgação das listas, em 8 de junho de 2026, o diretor-presidente da ANS, Wadih Damous, resumiu o objetivo. “O consumidor precisa ter acesso a informações que permitam conhecer melhor o desempenho das operadoras no atendimento às suas demandas”, disse.

Procon, Defensoria e juizado

A reclamação na ANS não impede outros caminhos. O Procon da sua cidade recebe queixas contra operadoras com base no Código de Defesa do Consumidor. Quem não pode pagar advogado conta com a Defensoria Pública do estado.

Para pedir na Justiça a cobertura ou o reembolso, o juizado de pequenas causas aceita ações de até R$ 32.420 sem advogado. O valor equivale a 20 salários mínimos de 2026. Em casos graves, o juiz pode dar uma decisão de urgência antes do fim do processo. O relatório médico e a negativa por escrito são as peças principais.

As queixas restantes tratam de dinheiro e de contrato, como reajuste, coparticipação e cancelamento, segundo a ANS. As regras do reajuste anual e por faixa etária seguem outro prazo de resposta, o de 7 dias úteis para pedidos sem ligação com cobertura.

• 3 de junho de 1998Lei 9.656 organiza os planos de saúde e fixa carências máximas
• 2011ANS cria os primeiros prazos máximos de atendimento, na RN 259
• 1º de agosto de 2022Acaba o limite de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta
• 21 de setembro de 2022Lei 14.454 permite cobertura fora do rol com comprovação científica
• 29 de dezembro de 2022RN 566 substitui a RN 259 e passa a reunir os prazos de atendimento
• 1º de julho de 2025RN 623 obriga negativa por escrito e prazo para resposta da operadora
• 18 de setembro de 2025STF fixa cinco critérios cumulativos para cobertura fora do rol
• Dezembro de 2025ANS publica a primeira lista trimestral de desempenho das operadoras

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O atendimento presencial da ANS funciona com agendamento em 11 núcleos. No Norte, fica em Belém; no Nordeste, em Recife, Salvador e Fortaleza; no Centro-Oeste, em Brasília e Cuiabá. No Sudeste, os núcleos estão em São Paulo, Ribeirão Preto, Rio de Janeiro e Belo Horizonte, e no Sul, em Porto Alegre.

Pela internet, a reclamação é feita no Fale Conosco do portal da ANS, com conta gov.br nível prata ou ouro.

O Disque ANS atende pelo 0800 701 9656, de segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais. Pessoas com deficiência auditiva usam o 0800 021 2105.